Obecný úrad Veľký Horeš
Družstevná ulica 333/2  
07652 Veľký Horeš

Vec: Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením v súlade s § 68 zákona č. 50/1976  Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov, ďalej § 11 vyhlášky č. 453/2000 Zz.

A/ meno ( názov ) a adresa stavebníka ( u fyzickej osoby rod.číslo, u právnickej IČO )
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
B/  Stavebné povolenie ( pôvodné ), bolo vydané pod číslom - .................................................
....................................................... 	dňa - .................................................................................. 
C/ označenie stavby a časti, ktorej sa zmena  týka - ....................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
D/ opis zmien a ich porovnanie so stavebným povolením a overenou projektovou dokumentáciou
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
E/ mená a adresy účastníkov konania         .................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................	
Prehlásenie :
Prehlasujem, že v návrhu uvedené údaje sú pravdivé.

Veľký Horeš,  dňa  ..........................               ...................................................................
		                       meno a podpis stavebníka 
 ( štatutárneho zástupcu )  	
    odtlačok pečiatky 

Prílohy:
-	Projektová dokumentácia 2x
-	Stanoviská, súhlasy a predpísané rozhodnutia
-	Pri svojpomocnej stavbe vyhlásenie kvalifikovanej
osoby pre zabezpečenie odborného vedenia stavby
-	Správny poplatok .............€